Μακρύ πρωτόκολλο ωοθηκικής διέγερσης
To μακρύ πρωτόκολλο στο παρελθόν θεωρείτο ότι το «χρυσό» πρωτόκολλο για την εξωσωματική, γιατί ήταν το μόνο που επέτρεπε την πληθωρικότερη διέγερση των ωοθηκών χωρίς τον κίνδυνο της πρώιμης ωορρηξίας ο οποίος και αποτέλεσε το βασικό εμπόδιο για επιτυχία στα πρώτα χρόνια της εξωσωματικής. Το μακρύ πρωτόκολλο διέγερσης διακρίνεται σε τρεις φάσεις
- Φάση της καταστολής με GnRH ανάλογα που ξεκινούν από την δεύτερη φάση του προηγούμενου κύκλου, συνήθως τη 21η ή 22η ημέρα ενός κύκλου 28 ημερών και κρατά περίπου 10-14 ημέρες
- Φάση διέγερσης με γοναδοτροπίνες (Μenopur, Gonal, Puregon,Altermon πληροφοριες με λινκ στην εντητα θεραπεια υπογονιμοτητας-φαρμακα..). Η φάση διέγερσης ξεκινά αφού διαπιστωθεί βιοχημικά με εξετάσεις αίματος δηλαδή ότι η καταστολή έχει ενεργοποιηθεί. Αυτό διαπιστώνεται με μία εξέταση οιστραδιόλης τη 10η ημέρα της καταστολής. Εφόσον η οιστραδιόλη είναι χαμηλότερη από 50 pg/ml η ωοθηκική διέγερση μπορεί να ξεκινήσει. Η δοσολογία των φαρμάκων προσδιορίζεται από την αναμενόμενη αντίδραση των ωοθηκών. Όταν αναμένεται έντονη αντίδραση οι γοναδοτροπίνες χορηγούνται σε πολύ ήπια δοσολογία λόγω του κινδύνου εκσεσημασμένης αντίδρασης και υπερδιέγερσης. Από την άλλη πλευρά, όταν αναμένεται πτωχή αντίδραση μπορούν να χορηγηθούν έως 450 μονάδες ημερησίως οι οποίες και έχουν αποδειχθεί κλινικά χρήσιμες για την επίτευξη κύησης. Υπέρβαση αυτής της δόσης έχει αποδειχθεί με βεβαιότητα ότι δεν βελτιώνει τα αποτελέσματα (Cochrane Review). Η διάρκεια αυτής της αγωγής κρατά περίπου 12 με 16 ημέρες και κατά τη διάρκεια της διενεργείται υπερηχογραφικός και βιοχημικός έλεγχος που περιλαμβάνει μέτρηση οιστραδιόλης και ενίοτε προγεστερόνης).
- Φάσεις της ωοληψίας, της γονιμοποίησης και της εμβρυομεταφοράς.
Όταν λοιπόν η ωοθηκική διέγερση αποδώσει τα περισσοτερα δυνατά ωάρια και ολοκληρωθεί, τότε θα αποφασιστεί και αποφασιστεί και η μέρα της ωοληψίας. Για να φτάσουμε στην ωοληψία, γίνεται η τελευταία ένεση της χοριακής γοναδοτροπίνης (Ovitrelle ή Arvekap) και 36 ώρες μετά περίπου διενεργείται η ωοληψία με μέθη. Συλλέγονται λοιπόν τα ωάρια και ζητείται επίσης από τον σύντροφο να δώσει το σπέρμα του για γονιμοποίηση. Το σπέρμα υφίσταται ιδιαίτερη επεξεργασία προκειμένου να απαλλαγεί από μικρόβια και να επιλεγούν τα καταλληλότερα σπερματοζωάρια προς αξιοποίηση και γονιμοποίηση των ωαρίων που συλλέχτηκαν κατά την ωοληψία. Ακολουθεί είτε η κλασική γονιμοποίηση είτε η μικρογονιμοποίηση και 3 εώς 5 ημέρες μετά την εργαστηριακή καλλιέργεια των εμβρύων η εμβρυομεταφορά.
Βραχύ πρωτόκολλο ωοθηκικής διέγερσης ή flare-up
Το βραχύ πρωτόκολλο ωοθηκικής διέγερσης ή flare-up χρησιμοποιείται στις περιπτώσεις εκείνες όπου αναμένεται πτωχή ανταπόκριση διότι θεωρείται το πλέον ικανό να κινητοποιήσει ταχύτατα τον μέγιστο αριθμό ωαρίων ή το μακρύ απέδωσε λίγα ωάρια ή όταν για τεχνικούς λόγους που αφορούν την ασθενή το πρωτόκολλο πρέπει να είναι σύντομο.
Το βραχύ πρωτόκολλο έχει ως βασικό χαρακτηριστικό
η καταστολή ξεκινά από τη δεύτερη μέρα του κύκλου και η ωοθηκική διέγερση την επόμενη. Υπερηχογράφημα και βιοχημικός έλεγχος διενεργείται την 8η ημέρα και το βραχύ πρωτόκολλο συνολικά κρατά περίπου 12-14 ημέρες.
Χαρακτηριστικό αυτού του πρωτοκόλλου είναι ότι η φαρμακευτική αγωγή που αποσκοπεί στην αναστολή του κύματος πρώιμης ωορρηξίας ξεκινά ήδη από τη δεύτερη μέρα του κύκλου και αρχικά λειτουργεί συνεργικά στη επακόλουθη διέγερση. Υπερηχογράφημα και βιοχημικός έλεγχος διενεργείται την 8η ημέρα και το πρωτόκολλο συνολικά κρατά περίπου 12-14 ημέρες.
Το βραχύ πρωτόκολλο , θεωρείται ένα απολύτως ασφαλές πρωτόκολλο το οποίο έχει μία και μόνο αντένδειξη, που είναι ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις αναμενόμενης υπέρμετρης ανταπόκρισης.
Πρωτόκολλο ανταγωνιστή
Το πρωτόκολλο του ανταγωνιστή ξεκινά με διέγερση την δεύτερη μέρα του κύκλου, διενεργείται υπέρηχος και μέτρηση στο αίμα της οιστραδιόλης και της LH και αποφασίζεται με βάση τις τιμές η ταυτόχρονη χορήγηση ανταγωνιστή για να αποφευχθεί η πρώιμη ωορρηξία. Η ωοληψία λαμβάνει χώρα συνήθως την 12η με 14η ημέρα. Το πρωτοκόλλο ανταγωνιστή είναι πιο φιλικό για την ασθενή, απλό, κρατά λίγο και παρουσιάζει μικρότερο κίνδυνο για υπερδιέγερση. Το μοναδικό ίσως μειονέκτημα για το πρωτοκόλλο ανταγωνιστή, είναι ότι σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών όπως αυτές με ιστορικό ενδομητρίωσης παρουσιάζει ελαφρά χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας.
Πρωτόκολλο μιας ένεσης
Ένα ακόμη πρωτόκολλο είναι αυτό της μία ένεσης όπως αποκαλείται . Ουσιαστικά πρόκειται για την κοριφολλιτροπίνη α (ELONVA) η οποία χορηγείται εφάπαξ τη δεύτερη μέρα του κύκλου και ουσιαστικά υποκαθιστά τις ενέσεις επτά ημερών! Από την 6η ημέρα συνδυάζεται με ανταγωνιστή και από την 8η ημέρα, εφόσον δεν έχει ολοκληρωθεί η διέγερση, προστίθεται και καθημερινή δόση γοναδοτροπινών. Είναι, δηλαδή, ένα ακόμα πιο απλοποιημένο πρωτόκολλο ανταγωνιστή με παρόμοια αποτελεσματικότητα και ίσως λίγο πιο αυξημένο ποσοστό συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών.
«ΜΙΝΙ» ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ
Ένα δημοφιλές πρωτόκολλο διέγερσης στις περιπτώσεις πτωχής ανταπόκρισης είναι το επονομάζόμενο πρωτόκολλο mini διέγερσης. Ξεκινά και αυτό με τη μέτρηση ορμονών στη δεύτερη μέρα του κύκλου, προκειμένου να αποκλειστεί ο κύκλος που δεν θα επιτρέψει την παραγωγή ωοθυλακίων, και στη συνέχεια τη λήψη ενός ωοθυλακιορρηκτικού παράγοντα από το στόμα για 5 μέρες (femara, serpafar) και την τρίτη μέρα τη διέγερση με χαμηλή δόση γοναδοτροπινών (μέχρι 225 IU ημερησίως). Ακολουθεί υπέρηχος και μέτρηση στο αίμα της οιστραδιόλης και της LH την όγδοη μέρα και με βάση τις τιμές αποφασίζεται η ταυτόχρονη χορήγηση «ανταγωνιστή» για να αποφευχθεί η πρώιμη ωορρηξία. Η ωοληψία λαμβάνει χώρα συνήθως την 10 η με 12 η ημέρα.
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΠΟΤΑΜΙΕΥΣΗΣ ΕΜΒΡΥΩΝ ( embryo banking)
Στις περιπτώσεις εκσεσημασμένα πτωχής ανταπόκρισης εφαρμόζω την αποταμίευση εμβρύων σε ΦΥΣΙΚΟ ή ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΩΝ ΦΥΣΙΚΩΝ κύκλων μέχρι την απόκτηση ικανού αριθμού εμβρύων ο οποίος ποικίλλει κατά περίπτωση (με βάση ηλικιακά κριτήρια ιστορικού). Όταν λοιπόν δεν προβλέπεται ανταπόκριση σε φαρμακευτική διέγερση παρακολουθείται εξαρχής ο φυσικός κύκλος με μέτρηση FSH E2 τη δεύτερη μέρα του και στη συνέχεια με υπερηχογραφικό έλεγχο και μέτρηση E2 και LH την όγδοη μέρα. Αν υπάρχει προσδόκιμο ανταπόκρισης στην κιτρική κλομιφαίνη ( serpafar, clomifene citrate) ή στη λετροζόλη (femara) τότε τα σκευάσματα αυτά μπορούν να χορηγηθούνε από τη δεύτερη εώς και την έκτη μέρα με την ελπίδα ότι μπορεί να κινητοποιηθούν περισσότερα από ένα ωάρια. Είναι ένας δύσκολος αγώνας ο οποίος πολλές φορές στέφεται από επιτυχία ακόμα και σε πολύ δύσκολα ηλικιακά γκρουπ όπου το προσδόκιμο επιτυχίας αγγίζει μονοψήφια ποσοστά. Η δυσκολία ε
Συνέχεια της αποταμίευσης….
Στον αγώνα αυτό πρέπει να είναι κανείς έτοιμος να αντιμετωπίσει τα εξής δυσάρεστα ενδεχόμενα
- Το ωοθυλάκιο μπορεί να είναι άδειο
- Το ωοθυλάκιο μπορεί να οδηγηθεί σε πρώιμη ωορρηξία χωρίς προειδοποίηση
- Το ωάριο μπορεί να είναι μη γονιμοποιήσιμο
- Το ωάριο μπορεί να μη γονιμοποιηθεί ομαλά και
- Το ωάριο μπορεί να γονιμοποιηθεί ομαλά αλλά να μη συνεχίσει τη διαίρεσή του και να μην οδηγηθεί στην κατάλληλη φάση διαίρεσης ώστε να κρυοσυντηρηθεί
Η σχετική συχνότητα εμφάνισης των παραπάνω φαινομένων είναι της τάξης του 25% αλλά σε επιβαρυμένες ωοθήκες η σχετική συχνότητα μπορεί να είναι υψηλότερη.
Για τον λόγο αυτό, οι ενδιαφερόμενοι πρέπει να οπλίζονται με υπομονή και με επιμονή ώστε με την κατάλληλη μεθοδικότητα και στήριξη από όλη την ομάδα μας να οδηγηθούμε γρήγορα στην κατάκτηση του στόχου μας.
ΑΠΟΤΑΜΙΕΥΣΗ ΣΤΗΝ ΩΧΡΙΝΙΚΗ ΦΑΣΗ (LUPO)
Χρήσιμο εργαλείο στην αποταμίευση εμβρύων αποτελεί η παρακέντηση των ωοθυλακίων της δεύτερης φάσης του κύκλου. Παρατήρηση της ομάδας μας είναι ότι γυναίκες με χαμηλό απόθεμα ωαρίων και υψηλή FSH στρατολογούν ωοθυλάκια στη δεύτερη φάση του κύκλου, τα οποία ο οργανισμός αδυνατεί να σπάσει, γίνονται κύστεις και διαταράσσεται ο επερχόμενος κύκλος ο οποίος υπό την παρουσία αυτών. Τα ωοθυλάκια αυτά έχουν πιθανότητα να περιέχουν γονιμοποιήσιμο ωάριο σε ποσοστό 60-70% και να συντελέσουν αποτελεσματικά στην ταχύτερη συγκομιδή του απαραίτητου αριθμού ωαρίων